Что такое гестационный диабет?

«Беременность — не болезнь», такое утверждение часто можно слышать из уст врачей. И это верно. Но было бы ошибкой полагать, что состояние ожидания ребенка отличается от обычного состояния женщины только эмоциональной окраской — радостным волнением, например.

После того, как эмбрион прикрепился к матке и начался отсчет тех самых сорока недель, необходимых для рождения нового человека, начинается перестройка всех обменных процессов в организме матери. Для того, чтобы обеспечить развитие эмбриона, формируется новый, особый орган — плацента. Он образуется из зародышевой оболочки — хориона, и полностью формируется в течение первого триместра. Далее плацента продолжает расти вместе с малышом, и к родам достигает длины, примерно равной росту новорожденного.

От плаценты к ребенку тянется пуповина, внутри которой проходят кровеносные сосуды. Через пуповину ребенок получает от матери питательные вещества, кислород, микроэлементы. Но это отнюдь не все ее функции. С 10-ой недели плацента активно включается в синтез гормонов, помогающих женщине выносить и родить ребенка.

Плацента вырабатывает эстрогены, повышая их общий уровень. Они стимулируют рост тела матки, нормализуют давление, расслабляя стенки сосудов, удаляют лишнюю жидкость (так как обладают слабыми мочегонными свойствами), а также принимают участие в родовом процессе.

Гормон ХГч (хорионический гонадотропин человека) стимулирует щитовидную железу, которая в ответ увеличивает продукцию гормонов. Результатом становится ускорение обмена веществ, обновление организма на клеточном уровне. Еще один важнейший гормон плаценты — хорионический соматомаммотропин, за счет которого в основном увеличиваются молочные железы, подготавливаясь к кормлению младенца.

Целая группа гормонов, выделяемых плацентой, относится к так называемым факторам роста.

Эти вещества стимулируют обновление эпителия и соединительных тканей. Недостаток этих гормонов приводит к появлению растяжек на коже живота, груди, бедрах и ягодицах беременных. Среди них есть инсулиноподобный гормон IGF-1.

Помимо перечисленных, из плаценты выделили также гормоны окситоцин, инсулин и некоторые другие.

Гормоны роста, как известно, повышают уровень глюкозы в крови. Из глюкозы плод берет необходимую энергию для того, чтобы развиваться, поэтому общий уровень глюкозы в крови матери (в анализе, взятом натощак) не превышает обычно 5.0 ммоль/л, все «лишнее» расходуется на рост плода. Кроме того, увеличивается и выработка инсулина — ингибитора роста содержания уровня глюкозы в крови.

Бывает, что поджелудочная железа, ответственная за продукцию инсулина, не справляется с повышенной нагрузкой — и тогда уровень глюкозы в крови начинает повышаться быстрее, чем она расходуется плодом, развивается нарушение глюкозного обмена, называемое гестационным сахарным диабетом (ГСД).

К факторам риска этого нарушения относятся:

  • Малая физическая активность беременной;
  • Лишний вес;
  • Повышенная калорийность пищи;
  • Быстрый набор веса.

Диагностика диабета при беременности

Из всех диагностических средств для выявления гестационного диабета (ГСД), который может возникнуть во время беременности, наиболее корректным является определение глюкозы в плазме венозной крови.

Чтобы надежно контролировать уровень глюкозы беременной, диагностику необходимо производить поэтапно.

На первом этапе исследования проводятся при постановке на учет по беременности (первичное обращение). Обычно это происходит на сроке до 12 недель (первый триместр).

Это исследование служит для проверки углеводного обмена и выявления его нарушений, не выявленных до наступления беременности.

Анализ берут натощак, и по уровню глюкозы венозной плазмы определяют дальнейшую тактику контроля. При уровне глюкозы:

  • Ниже 5,1 ммоль/л — обмен считается нормальным;
  • ≥ 5,1 ммоль/л — ставится диагноз ГСД;
  • ≥ 7.0 ммоль/л — ставится диагноз «впервые выявленный сахарный диабет»;

При выявлении сахарного диабета необходимо немедленно отправиться к эндокринологу, который назначит подходящую терапию для снижения уровня глюкозы в крови.
На втором этапе (срок беременности от 24 до 28 недель) исследование повторяют для всех, у кого при первичном обращении был установлен нормальный уровень глюкозы.

В этот период концентрация «гормонов беременности», угнетающих расщепление глюкозы, повышается до максимума, и уровень последней в крови может резко вырасти, а это, в свою очередь, оказывает негативное воздействие на плод.

Современные диагностические методы, такие, как пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы, являются безопасными для будущей матери и ее ребенка, и позволяют определить наличие нарушений в углеводном обмене.

ПГТТ показывает надежные результаты и позволяет избежать ошибок только в том случае, если точно соблюдаются правила подготовки и проведения исследования.

  • В течение трех дней перед тестом Вы должны получать нормальное питание, включающее за сутки не менее 150 г углеводов. Если по каким-либо причинам вы не могли так питаться, исследование нужно отложить до нормализации приема пищи.
  • Последний прием пищи должен состояться за 8 — 12 часов до исследования и содержать от 30 до 50 г углеводов (макароны, картофель, крупы). После этого можно только пить обычную воду.
  • Тест проводится до еды, с утра. Во время его проведения Вы можете сидеть или лежать, ходьба запрещается. Также запрещается курение.
  • Некоторые лекарственные препараты могут повышать уровень глюкозы в крови вызывать повышение уровня глюкозы.

 

  • ранних токсикозах беременных;
  • необходимости в постельном режиме;
  • острых инфекционных или воспалительных заболеваниях;
  • обострении хронического панкреатита.

 

Содержание глюкозы в плазме венозной крови определяют в лабораторных условиях на биохимических анализаторах. Портативные глюкометры, применяемые для самоконтроля при заболевании диабетом, в диагностических целях не используются.

Проведение теста

Исследование выполняется поэтапно, в лаборатории, специализирующейся на проведении ПГТТ.

1. Взятие пробы крови натощак и сразу же — проведение анализа содержание глюкозы (проба 1). Анализировать пробу необходимо как можно быстрее после взятия, так как глюкоза довольно быстро окисляется, и со временем ее уровень в пробе понижается, что ведет к искажению результатов.

2. Если в первой пробе содержание глюкозы ниже 5.1 ммоль/л, в течение пяти минут нужно выпить раствор глюкозы в воде (75 г на 250-300 мл). Момент, в который начат прием раствора, устанавливается как начало исследования. В качестве углеводной нагрузки не используют сахар или обычную еду.

3. Взятие проб крови производится еще дважды: через час (проба 2) и через два часа (проба 3) после начала теста.

4. Во время проведения исследования ходить нельзя. Также запрещено курение.

5. Содержание глюкозы в пробах для установления диагноза ГСД:

  • Проба 1 ≥ 5,1 ммоль/л;
  • Проба 2 ≥ 10,0 ммоль/л;
  • Проба 3 ≥ 8,5 ммоль/л.

ГСД диагностируется в случае, если хотя бы в одной из трех проб содержание глюкозы выше нормы. В этом случае назначается консультация эндокринолога, поскольку повышенный уровень глюкозы опасен для ребенка, он может стать причиной нарушения обмена веществ и развития в раннем и подростковом возрасте ожирения и сахарного диабета 2 типа.

В случае установления диагноза ГСД назначается диета, исключающая продукты, имеющие высокий гликемический индекс. Ограничиваются жиры животного происхождения. Беременная должна постоянно контролировать уровень глюкозы, используя для этого глюкометр.

Подготовка к беременности при сахарном диабете

Новая жизнь – по плану!

Зарождение новой жизни – очень ответственный момент. Первые часы и недели жизни ребенка – то время, когда закладывается фундамент его будущего здоровья, и то, каким оно будет, во многом зависит от здоровья матери.

Повышенный уровень глюкозы в крови иногда может оставаться незамеченным, ведь его проявления – чувство жажды, сухости во рту, слабость, вялость, головные боли, повышенная утомляемость – вполне могут быть отнесены женщиной к переутомлению, последствиям стресса и другим «естественным» причинам. То, что приносит женщине дискомфорт, может быть очень опасно для ее будущего ребенка, причем эта опасность возникает уже с момента зачатия.

Начинается формирование будущих органов, и от того, как пройдет этот процесс, зависит правильная работа организма в дальнейшей жизни. Поэтому крайне важно зачать малыша в тот момент, когда уровень глюкозы находится в норме.

Женщины с сахарным диабетом (СД), должны понимать тот риск, которому они подвергают малыша, если беременность случится незапланированно, без учета уровня глюкозы в крови на момент зачатия.

Продолжительность вынашивания ребенка 40 недель, при этом отсчет начинается с первого дня последней менструации. Закладка важнейших внутренних органов малыша проходит в первые семь недель. Допустим, никакого планирования не было, и женщина с СД забеременела неожиданно. Когда она об этом узнает? Здоровые женщины догадываются о наступлении беременности примерно к началу следующей менструации, если она задерживается. Однако при СД менструальный цикл часто нарушается, и женщина может принять беременность за обычную задержку. В таком случае понимание того, что она отвечает уже не только за себя, но и за будущую жизнь, может прийти слишком поздно – тогда, когда гипергликемия уже окажет свое отрицательное воздействие на плод.

Когда начинать готовиться?

Врачи рекомендуют добиться нормализации уровня глюкозы минимум за два-три месяца до наступления беременности и поддерживать этот уровень на протяжении всей беременности. Для этого необходимо постоянно наблюдаться у специалистов, среди которых должны быть:

  • Эндокринолог;
  • Окулист;
  • Нефролог;
  • Невропатолог;
  • Кардиолог.

Если у вас имеется диагноз сахарный диабет 1 или 2 типа, перед тем, как решить родить ребенка, необходимо пройти обследование в специализированном центре. Обследование может включать в себя посещение следующих специалистов и сдачу анализов:

Составление режима инсулинотерапии, режима самоконтроля за уровнем глюкозы (не менее 6-7 контрольных измерений в день – до еды, после еды, перед сном), режима питания и физических нагрузок. При СД 2 типа в индивидуальном порядке решается вопрос о переводе с таблетированных средств для понижения уровня глюкозы в крови на инсулиновую терапию.

При сахарном диабете сильно страдают мелкие периферические сосуды, в том числе - обеспечивающие кровоснабжение глаз. При беременности нагрузка на эти сосуды увеличивается, поэтому важно обследование глазного дна, а при необходимости - проведение процедуры фотокоагуляции.

Сахарный диабет 1 типа, продолжающийся более 10 лет, приводит к поражению сердечно- сосудистой системы, что требует консультации кардиолога в такой ответственный момент жизни, как вынашивание ребенка. При сахарном диабете 2 типа изменения в сердечно-сосудистой деятельности могут начинаться непосредственно с момента заболевания, поэтому без консультации кардиолога обойтись не получится. Как правило, обследование включает ЭКГ, измерение артериального давления, в случае, если оно повышенное – важно подобрать безопасные препараты для снижения значений АД во время беременности.

Невролог проводит комплексное обследование для выявления различный невропатий, чаще всего возникающих при сахарном диабете 1 типа. Они выражаются в том, что у женщин нарушается чувствительность тела («носки», «перчатки»), которые по ночам усиливаются и могут распространяться на другие части тела. Может развиваться атрофия мышц стопы, нарушение походки. При необходимости назначается консультация в кабинете «Диабетическая стопа».

Кровеносные сосуды, расположенные в почках, при сахарном диабете поражаются и перестают выполнять свои функции в полном объеме. Может возникать диабетическая нефропатия, которая на ранних стадиях практически не ощущается пациентом. Надежным определителем патологии является выделение с мочой альбумина, причем его количество поначалу настолько мало, что обычная реакция на белок не дает результатов.

Самоконтроль во время беременности

Беременность - это самый важный период в жизни женщины. Ведь теперь она несет ответственность не только за свое здоровье, но и за здоровье малыша. Женщинам с сахарным диабетом (СД) необходим более тщательный контроль течения беременности, как у врача, так и самостоятельный контроль уровня глюкозы, кетонов, артериального давления и веса.

Почему так важно следить за уровнем глюкозы крови?

Контроль уровня глюкозы крови (или гликемии) является необходимой ежедневной процедурой для беременных с СД. Регулярный и правильный контроль гликемии позволяет понять, какое влияние оказывает та или иная еда, инсулинотерапия и активный отдых на уровень глюкозы, что позволит своевременно менять ход лечения СД. Схемы лечения СД нужно корректировать в период беременности, так как происходит кардинальное изменение гормонального фона. К тому же потребность в инсулине может меняться в течение суток и на разных сроках.

В первые недели беременности течение СД чаще всего проходит как обычно или сопровождается снижением уровня глюкозы крови. Во второй половине беременности, из-за изменения гормонального фона, уровень гликемии повышается, что может увеличить риски для плода. К концу беременности уровень глюкозы вновь уменьшается.

При СД гипергликемия может стать причиной осложнений течения беременности. Для будущей мамы очень важно следить за уровнем глюкозы крови и поддержанием стабильной компенсации еще до факта наступления беременности. Это позволяет снизить все возможные риски для малыша, и даже полностью их избежать.

Самоконтроль уровня глюкозы крови необходимо проводить не менее 6 раз в день. Делать это нужно натощак, до и после еды, а также перед тем, как вы ляжете спать и ночью – в 3 часа ночи. Для полноценного развития плода уровень глюкозы крови должен быть в пределах нормы.

Необходим постоянный самоконтроль. Глюкометр позволит получать наиболее точные данные по гликемии. Стабильно повышенный уровень глюкозы крови может привести к тяжелым осложнениям и болезням ребенка, а также спровоцировать осложнения сахарного диабета у будущей мамы, поэтому необходимо своевременно реагировать на повышение гликемии. Использование глюкометра удобно и тем, что измерять уровень глюкозы крови можно в удобное время и в любом месте.

Что такое кетонурия?

Кетонурия – это присутствие кетоновых (ацетоновых) тел в моче. Очень важно, чтобы во время беременности этот показатель был в пределах нормы. Кетоновые тела вредны для организма будущей мамы и малыша. Также они говорят о развитии токсикоза и неблагоприятно влияют на формирование нервной системы ребенка.

Появление кетоновых тел может стимулировать:

  • большое количество белковой пищи;
  • низкокалорийное питание и низкоуглеводная диета;
  • повышенные физические нагрузки.

Чтобы избежать кетонурии, во время беременности включите в рацион больше овощей и фруктов. Питайтесь небольшими порциями 6 раз в день. Калорийность питания беременных при СД должна быть нормальной.

Самоконтроль кетонурии необходимо проводить каждый день утром. Чтобы определить уровень кетоновых тел необязательно сдавать анализы в лабораторию. В аптеках можно купить тест-полоски и таблетки для проведения анализа дома.

При обнаружении кетоновых тел в моче необходимо сразу же обратиться к врачу, чтобы он скорректировал вашу диету и инсулинотерапию.

В норме артериальное давление беременной женщины должно быть не более 130/80 мм рт. ст. За счет изменения гормонального фона во время беременности меняется тонус сосудов, и происходят колебания артериального давления. Будущая мама должна регулярно измерять давление.

Изменение веса в период беременности – это естественный процесс. Увеличение веса складывается из веса самого ребенка, плаценты и околоплодной жидкости, большего объема крови и увеличения молочных желез, а также образования дополнительных жировых тканей. Для того, чтобы беременность и лактация протекали нормально, женщине просто необходим запас жировых отложений.

Правильное питание во время беременности обеспечивает маму и ребенка необходимыми питательными веществами и энергией, а также способствует поддержанию нормального уровня глюкозы крови. Норма процентного соотношения белков, жиров и углеводов составляет 20-30-50 соответственно. Необходимо следить за гликемическим индексом продуктов. Из рациона питания будущей мамы нужно исключить легкоусвояемые углеводы и отдать предпочтение сложным углеводам с высоким содержанием клетчатки. Эффективность диеты можно оценить по уровню гликемии, отсутствию кетоновых тел, нормальной прибавке в весе.

Каждая будущая мама должна вести дневник самоконтроля и вносить в него все необходимые показатели. Это позволит вовремя обнаружить отклонения в течение беременности и своевременно обратиться к врачу.

Особенности питания беременной при СД

Даже временное резкое повышение уровня глюкозы в крови может отрицательно сказаться на развитии плода и здоровье будущего малыша, поэтому очень важно употреблять углеводы небольшими порциями равномерно в течение дня.

Кроме того, нужно учитывать, что продукты с высоким гликемическим индексом (ГИ) вызывают довольно быстрое повышение уровня глюкозы, для купирования которого необходимо время. Пик всасывания углеводом приходится на 60-70 минут с начала приема пищи. В том случае, если гликемический индекс продукта выше 5, повышение уровня глюкозы выше нормы практически неминуемо – это связано с тем, что для того, чтобы введенный подкожно инсулин подействовал, необходимо некоторое время. Перед едой в таком случае необходимо будет ввести повышенную дозу инсулина, что увеличивает риск развития гипогликемии через два- четыре часа после еды.

Диетологи разработали четыре правила здорового питания для беременных с СД, выполнение которых облегчает удержание количества глюкозы в крови на допустимом уровне.

Рекомендуется все количество углеводов, употребляемых за сутки, распределить на шесть приемов пищи в следующих пропорциях (учитывающих активность ферментов, желудочно-кишечного тракта и скорости обмена веществ в зависимости от времени суток):

  • Первый завтрак 10 – 15%
  • Второй завтрак 10%
  • Обед 30 – 35%
  • Полдник 10%
  • Ужин 30%
  • Второй ужин 10%

В организме беременных есть защитный механизм, называемый «феноменом быстрого голодания». Как только ограничивается поступление глюкозы в кровь – организм моментально реагирует на угрозу голода для плода, и перестраивает обмен веществ.

Жировые ткани матери начинают ускоренно расщепляться, в крови повышается уровень жирных кислот, триглицеридов, кетоновых тел. Появляется так называемый «голодный ацетон» - кетоновые тела в крови и моче при нормальном уровне глюкозы. Кетонурия является одним из факторов гипоксии плода и задержки интеллектуального развития ребенка, поэтому голодать беременным, особенно с СД нельзя.

Суммарно углеводы должны обеспечивать не более половины потребности в килокалориях ежесуточно. Чем больше углеводов поступает в организм, тем больше инсулина придется вводить, чтобы удерживать допустимые значения уровня глюкозы в крови. Чем больше инсулина, тем активнее синтез жировой ткани, и, следовательно – набор веса. Чем больше вес, тем больше потребность в инсулине. К тому же передозировка инсулина приводит развитию гипогликемии, которая, в свою очередь, тянет за собой переедание продуктов с высоким ГИ, а также вызывает гипергликемию. Создается замкнутый круг, выйти из которого очень сложно. Лишний вес у беременных чреват такими осложнениями, как поздний гестоз и диабетическая фетопатия.

Продукты с высоким ГИ резко повышают уровень глюкозы в крови. Глюкоза поступает к ребенку с кровью матери напрямую – чем больше ее у матери, тем больше получает ребенок. Высокий уровень приводит к быстрому росту плода, многоводию, нарушениям обмена веществ, поэтому очень важно выбирать продукты с низким уровнем ГИ, формируя диету для беременной. Например, ГИ черной смородины – 15, яблока – 30, банана – 60, поэтому среди фруктов стоит отдать предпочтение черной смородине или яблокам. В утреннюю кашу лучше добавить чернослив, а не финики: ГИ первого - 25, второго – 146.

Вывод из сказанного однозначный: чтобы удерживать безопасный для малыша уровень глюкозы в крови, необходимо тщательно планировать питание, учитывая не только общее количество получаемых углеводов, но и ГИ продуктов.

  1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с.
  2. Потин В. В., Боровик Н. В., Тиселько А. В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. ТОМ LV, №1. – с. 85-90.
  3. Дедов, И. И. и соавт. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет, 2012. №4: 4-10.
  4. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2019.
  5. Н.Ю. Арбатская «Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом», ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. - 2010. №5: 38-42.
  6. Арбатская Н., Харебова-Швец В. Как родить здорового ребенка, если у тебя сахарный диабет.— М.: Эксмо, 2009.— 256 с.
  7. Арбатская Н.Ю. Тактика диагностики и лечения нарушения углеводного обмена во время беременности // Доктор. Ру.— 2008.— № 6.— С. 81–86.
  8. А.К. Рагозин, Н.Ю. Арбатская, И.Ю. Демидова, О.И. Колегаева Гестационный сахарный диабет: патогенез, диагностика, протокол ведения; "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология". 2010. № 5. С. 14-23.
SAKZ.DIA.19.09.0423